Твоя потенция
Назад

Что такое острый серозный пиелонефрит

Опубликовано: 24.04.2020
Время на чтение: 27 мин
0
3

Распространенность

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20% вскрытий. Чаще болеют девочки и женщины молодого и среднего возраста — в 6 раз чаще мальчиков и мужчин. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек, одну треть его составляют гнойные формы - апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Данному заболеванию подвержены все возрастные группы.

Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100000 населения, причем женщины заболевают в 5 раз чаще мужчин. Пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у детей составляет 0,1% и занимают второе место после заболеваний органов дыхания, у лиц старше 60 лет - 60%.

Истинная частота встречаемости острого гнойного пиелонефрита, по-видимому, гораздо выше. Длительное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в амбулаторной практике способствует пониженной сопротивляемости организма инфекции, формированию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и, как следствие, снижению эффективности или неэффективности антибактериальной терапии. Кроме того, возникновению пиелонефрита способствуют наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих его течение.

Классификация

Существует множество различных классификаций пиелонефрита, однако наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 году Н.А. Лопаткиным (представлена в виде схемы).

Пиелонефрит:

  • односторонний или двусторонний;
  • первичный или вторичный;
  • острый или хронический;
  • серозный, гнойный или некротический папиллит;
  • фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
  • апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Согласно современной классификации инфекции мочевых путей принято разделять на осложненные и неосложненные. К осложненным инфекциям мочевых путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей в различных возрастных группах представлены в таблице (J.D. McCue, 1999).

Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей

Возраст, лет

Женщины

Мужчины

Частота, %

Фактор риска

Частота, %

Фактор риска

< 1 1 Анатомические и функциональные нарушения 1 Анатомические и функциональные нарушения
1-5 4-5 Врожденная патология;
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
0,5 Врожденная патология;
Необрезанная крайняя плоть
6-15 4-5 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 0,5 Врожденная патология;
Необрезанная крайняя плоть
16-35 20 Половая жизнь;
Беременность
0,5 Анатомические изменения мочевого пузыря
36-65 35 Гинекологические операции;
Беременность;
Пролапс гениталий и мочевого пузыря
20 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
Инфравезикальная обструкция;
Операции
> 65 40 То же недержание мочи и частые катетеризации;
Эстрогенная недостаточность
35 То же недержание мочи и частые катетеризации

Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер-ассоциированными.

  • Односторонний
  • Двусторонний

Различают первичный и вторичный П. Первичный П. иначе называют неосложненным, вторичный — осложненным, а нек-рые клиницисты — обструктивный. Первичный П. наблюдается в 20%, вторичный —в 80% случаев среди всех больных П.

Первичному П. не предшествуют никакие нарушения со стороны почек и мочевых путей; в основе же вторичного П. лежат органические или функциональные процессы в почках и мочевых путях, снижающие сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающие пассаж мочи. В зависимости от того, поражена одна или две почки, выделяют П.

односторонний и двусторонний. По характеру течения процесса П. делят на острый (серозный и гнойный), хронический и рецидивирующий. В зависимости от пути распространения инфекции различают П. гематогенный и уриногенный (восходящий). Кроме того, течение П. может иметь особенности, связанные с возрастом больного, изменением его общего физиологического состояния, наличием другого патол, процесса;

Определенной классификации пиелонефрита на сегодняшний день в медицинских кругах не существует. Болезнь принято классифицировать по характеру течения, локализации воспаления, условиям возникновения относительно других патологий, а также по состоянию проходимости мочевыводящих путей.

По характеру течения пиелонефрит может быть острым и хроническим. При остром заболевании возможны серозная и гнойная формы болезни. Серозный пиелонефрит наблюдается в среднем около 64% случаев. При этой форме воспаления почка увеличена, напряжена. Околопочечная клетчатка значительно отечна. Микроскопически в ткани почки обнаруживаются многочисленные околососудистые воспалительные инфильтраты.

О хроническом пиелонефрите врачи начинают говорить после продолжительности заболевания от полугода, а также возникновение острого пиелонефрита с периодичностью 1 раз в 2-3 месяца.

Хронический пиелонефрит чаще всего возникает из-за того, что предварительно возникший острый воспалительный процесс не был излечен полностью. А также частое инфицирование почки, в результате различных урологических манипуляций, переохлаждения, наличия других хронических очагов инфекции в организме, приводит к развитию хронического пиелонефрита.

Что такое острый серозный пиелонефрит

Пиелонефрит первичного типа характеризуется тем, что возникает он при при отсутствии заболевания почек и мочевых путей. Вторичный тип – это хроническая форма болезни, возникающая на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово-и лимфообращения в почке.

Локализация процесса поражения почек также предлагает собственную классификацию. Односторонний пиелонефрит возникает значительно чаще, чем двусторонний, при этом правая почка поражается в 80% случаев. В случае двустороннего поражения обеих почек параллельно могут возникать как острая, так и хроническая патологии.

Любая острая болезнь способна переходить в хроническую стадию, если не проводить адекватной терапии. Вот почему острый пиелонефрит лечится длительное время, на протяжении 6 недель. Эту болезнь нельзя лечить самостоятельно еще и потому, что при длительном воспалительном нелеченом процессе в почках могут формироваться гнойное поражение почки.

Основным признаком пиелонефрита являются боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер. Хронический пиелонефрит периодически обостряется по вышеуказанным причинам, и в эти моменты клиническая симптоматика напоминает острую форму со всеми признаками и вытекающими последствиями.

При лечении хронической формы заболевания всегда преследуются такие цели:

  • устранение факторов и причин, которые привели к возникновению хронического заболевания;
  • проведение курсовой антибиотикотерапии, к которой имеется чувствительность у возбудителей заболевания;
  • повышение защитных сил организма пациента.

Обострение хронического пиелонефрита сопрвождается следующими признаками: лёгкое общее недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит; дискомфорт и болезненность в пояснице, сонливость и головная боль, ощущение озноба, особенно к вечеру, субфебрильная температура, лейкоцитурия. Далее следует латентная стадия заболевания, характеризующаяся спадом воспаления.

Анализы мочи и крови становятся близки к норме. Могут сохраняться жалобы на общую слабость, может наблюдаться небольшое повышение температуры тела. Затем наступает стадия ремиссии заболевания, когда анализы полностью нормализуются. На этой фазе многие пациенты расслабляются, считая, что выздоровели, однако при малейших обстоятельствах, благоприятствующих возобновлению заболевания, оно произойдет, и все фазы начнут повторяться по кругу.

Хронический пиелонефрит специалисты классифицируют по различным формам:

  1. По возникновению:
  • первичный, происхождение которого имеет связи с урологической патологией;
  • вторичный, который возникает на фоне первичных поражений мочевыводящей системы.
  1. По локализации воспаления:
  • односторонний;
  • двусторонний.
  1. По состоянию проходимости мочевыводящих путей:
  • обструктивный;
  • не обструктивный.
  1. По фазе течения процесса:
  • фаза активного воспаления, – фаза латентного воспаления;
  • фаза ремиссии.
  1. Исходы хронического пиелонефрита:
  • вторичное сморщивание почки;
  • пионефроз.

Хронический пиелонефрит чаще всего возникает в детском возрасте. У девочек заболевание характеризуется своеобразным и закономерным течением. Болезнь проявляется периодическим повышением температуры, чаще всего субфебрильного типа, головными болями, слабостью, недомоганием, снижением аппетита, дизурией, тупыми болями в пояснице. Периодически эти симптомы исчезают и заболевание принимает скрытую, латентную форму.

Главной проблемой хронического пиелонефрита является длительность протекания заболевания (до 15 лет) и сморщивание почек в результате данного процесса. При этом, при каждом обострении происходят разрастания соединительной ткани на месте воспалительныхинфильтратов и на поверхности почки образуются рубцовые втяжения.

Исходом хронического пиелонефрита является пионефроз или сморщивание почки в зависимости от степени нарушения пассажа мочи. Летальный исход пиелонефрита возможен из-за возникшей уремии, которая наступает вследствие почечной недостаточности, ведущей к полиорганной недостаточности. Избежать таких процессов можно, своевременно применяя высококачественное и полное медицинское лечение под контролем специалистов.

Острый пиелонефрит

Под острым пиелонефритом понимается острый бактериальный воспалительный процесс в почках. Чаще всего данное заболевание затрагивает женщин в силу особенности строения мочевыводящей системы, и мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, при которой возникает затруднение процесса оттока мочи и возникновении условий для размножения болезнетворных бактерий.

Микроорганизмы, служащие причиной возникновения острого пиелонефрита, попадают в область почек через мочеточники или через лимфу и кровь. Заболеваниями, которые могут спровоцировать такие процессы, могут служить фурункулез, хронический остеомиелит, септический эндокардит, тонзиллит, кишечные инфекции, инфекционные болезни и другие.

Высок риск развития острого пиелонефрита при нарушенности процесса мочеиспускания – врожденные аномалии, камни, опухоли мочевыводящих путей. Также причиной может стать и беременность, при которой давление на мочевыводящую систему усиливается, а процесс мочеиспускания становится весьма проблематичным.

Причины возникновения

По локализации процесса заболевание подразделяется на односторонний и двусторонний пиелонефрит. Чаще всего обнаруживается односторонний правосторонний пиелонефрит, поскольку из-за анатомических особенностей именно правая почка наиболее подвержена застойным процессам и развитию в ней воспалений. Двусторонний пиелонефрит весьма опасен, в том числе, и для жизни пациента, поскольку быстрыми темпами может приводить к возникновению абсцесса.

Помимо разделения на острый и хронический, пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичная форма пиелонефрита возникает при отсутствующей патологии верхних мочевыводящих путей. Он не является следствием первичного поражения мочеполовой системы. Вторичная форма заболевания возникает на фоне имеющегося заболевания мочевыводящих путей и является их осложнением.

Пиелонефрит

Обструктивная форма пиелонефрита воникает на фоне нарушения процесса оттока мочи из верхних мочевыводящих путей по причине их обструкции, то есть внешнего механического воздействия из-за врожденных либо приобретенных патологических процессов. При этом обструктивный пиелонефрит диагностируется у 84% всех пациентов с данным диагнозом.

При первичной форме пиелонефрита снижается общий и местный иммунитет человека и возникает острое воспаление в почках из-за быстрого распространения в них патогенных микроорганизмов. Вторичная форма характеризуется хроническим течением заболевания, поскольку обусловлена вышеназванными функциональными или анатомическими нарушениями в процессе мочевыделения.

Бактериальный патогенез является основой возникновения такой инфекции, как пиелонефрит. Размножение болезнетворных микроорганизмов в результате застойных явлений в области мочевого пузыря и мочевыводящих путей и приводит к воспалению почек.

Анатомическая особенность женского организма подразумевает собой более частые случаи распространения патогенных бактерий в мочевыделительной системе, что приводит к женскому пиелонефриту в 5 раз чаще, чем к мужскому. Мужской пиелонефрит чаще всего развивается в связи с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, которые приводят к затрудненности выделения мочи и ее застою. Накопившаяся моча является источником размножения бактерий в почке.

Еще одной явной причиной возникновения пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, заключенный в обратном забросе мочи из мочевого пузыря лоханки почек по причине слабости нижнего мочеточникового сфинктера. Подобный патологический процесс больше характерен для детей, у которых он наблюдается в 50% случаев выявления пиелонефрита. У взрослых людей рефлюкс является причиной пиелонефрита лишь в 4% случаев.

Кроме пузырно-мочеточникового рефлюкса, в детском возрасте особенностью развития пиелонефрита являются:

  • неспособности ребенка до возраста 5 лет полностью опорожнять мочевой пузырь;
  • низкой способности иммунной системы маленького человека к сопротивлению в первые 3 года жизни, в том числе и к бактериальным видам инфекций, при низком уровне личной гигиены и бактерицидных веществ в моче ребенка;
  • сложности диагностирования болезни у детей;
  • частоты нисходящих миграционных путей патогенных микробов при скарлатине, кариозных проявлениях, ангинах и прочем.

После возникновения рубцов на почечной ткани функция органа заметно снижается из-за уменьшения площади функционирующей ткани. При обследовании пациентов, проходящих гемодиализ, выяснилось, что около 12% из них утратили почечную функцию на фоне хронического пиелонефрита.

Возбудителями инфекционного пиелонефрита в первую очередь служат грамотрицательные или грамположительные бактерии, обычно вызывающие инфекцию мочевых путей (бактериальный пиелонефрит). Другими редкими, но возможными возможными возбудителями пиелонефрита, могут быть Mycobacterium tuberculosis (почечный туберкулез), дрожжевые грибки (кандидозный пиелонефрит), другие грибки и вирусы.

В клинике Медицина 24/7 пациентов с пиелонефритом наблюдает уролог - универсальный специалист, в одном лице диагност, клиницист и хирург. В большинстве государственных медицинских учреждений кадровый дефицит отводит ему роль консультанта.

Может потребоваться компетентное мнение нефролога, особенно при сопутствующем иммунодефиците или признаках недостаточности почек. Пациента с пиелонефритом на фоне сахарного диабета параллельно должен наблюдать эндокринолог.

В клинике Медицина 24/7 все пациенты получают помощь всех необходимых специалистов по стандарту с корректировкой по индивидуальной программе. Обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону: 7 (495) 230-00-01

В самом начале острый пиелонефрит, развивающийся при отсутствии нарушений оттока мочи – первичный часто принимается за другое воспалительное заболевание: ОРВИ, обострение хронического холецистита и даже аппендицит или инфекцию, потому что нет главного симптома - в моче не появились признаки воспаления.

Наиболее частой причиной развития болезни является бактериальное заражение. Бактерии проникают в почку уриногенным (снизу вверх) или гематогенным (через кровь) путём. При восходящем заражении, сначала проявляются симптомы уретрита и цистита. Только после этого развивается воспаление почек. Также, болезнь, может быть следствием пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи).

При гематогенном заражении бактерии заносятся в ткани почки с током крови, из хронического очага инфекции в организме (тонзиллит, кариес, фурункулёз).

Этиология и патогенез

В возникновении и развитии П. играют роль многие факторы, среди которых особое значение имеют вид и характер возбудителя инфекции, наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителей инфекции и развитию процесса, пути проникновения возбудителей инфекции в почку, общее состояние организма, его иммунобиол. реактивность.

Возбудителями П. являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, протей, представители рода Klebsiella, псевдомонас, реже энтерококк, стрептококк; часто имеет место смешанная флора.

У больных острым П. в моче определяют чистую культуру кишечной палочки в 49%, смешанную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей и энтерококк) — в 35%, стафилококк — в 10%, стафилококк и стрептококк — в 5% случаев. У больных хрон. П. чистую культуру кишечной палочки находят в 25%, смешанную (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей и др.

) — в 68%, только кокковую флору — в 6% случаев. Доказано, что видовой состав микрофлоры при П. изменяется вследствие антибактериальной терапии (часто высеваются микроорганизмы, ранее почти не встречавшиеся); изменились и биол, свойства возбудителей, приобретают этиол, значение L-формы бактерий, особенно при возникновении хрон. П. и его обострениях.

Первичными очагами возбудителей инфекции, откуда они могут быть занесены в почку, являются любые гнойно-воспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулез, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и др.).

Существуют следующие пути проникновения возбудителей инфекции в почку: гематогенный, по стенке мочеточника, по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.).

В выяснении механизма проникновения возбудителей инфекции в ткань почки и развития в ней воспалительного процесса большую роль сыграло учение о лоханочно-почечных рефлюксах.

Для проникновения возбудителей инфекции из лоханки в паренхиму почки необходимы два условия: нарушение целости уротелия в форни-кальной зоне чашечки и повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием нарушения оттока мочи — пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проникновение инфекции в паренхиму почки может произойти и без повреждения уротелия фор-никса — каналикулярным путем с последующим переходом инф. агента из канальцев в интерстициальную ткань.

Инфицирование почки гематогенным путем происходит следующим образом: микроорганизмы из лоханки проникают в общий ток крови по венозным или лимф, сосудам почки, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. Существенное значение в развитии П. имеет склероз жировой ткани почечного синуса (почечной пазухи, Т.

), обусловленный интермиттирующими пиелосинусными рефлюксами. Возникший в силу этого педункулит (см.) приводит к лимф, и венозному стазу в паренхиме почки. Венозное полнокровие неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и способствует нарушению проницаемости сосудистой стенки с последующим проникновением микроорганизмов в ткань.

Предлагаем ознакомиться  Флемоклав Солютаб® (500 мг 125 мг)

Гематогенный путь имеет место не только при наличии инф. очага в отдаленных органах и тканях, но и при локализации его в мочеполовой системе. Микроорганизмы из органов этой системы могут проникать по лимф, сосудам в общий круг кровообращения и заноситься в почку. Проникновение в почку инф. начала по лимф, сосудам из кишечника не доказано.

Первичному бактериальному П. может предшествовать абактериальный интерстициальный нефрит (см.). Комбинации аллергического, химического, физического и бактериального факторов создают своеобразие клин, проявления болезни. К патогенетическим факторам интерстициального нефрита следует отнести неблагоприятное влияние и некоторых лекарственных препаратов, их метаболитов (сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков). П.

Что такое острый серозный пиелонефрит

Существенную роль в развитии П. имеют функц, и морфол, изменения мочевых путей врожденного и приобретенного характера, приводящие к нарушению уродинамики, начиная с нефрона и кончая уретрой. У больных с нарушением пассажа мочи П. наблюдается в 12 раз чаще, при этом развиваются преимущественно гнойные формы острого П.

Хрон, течение П. во многом обусловлено иммунопато л. процессом. Бактериальные антигены, оставаясь в паренхиме почки в течение длительного времени после исчезновения жизнеспособных микробов, способствуют прогрессированию П.

Наряду с местными факторами в возникновении П. имеют значение ослабление защитных сил организма, гиповитаминоз, нарушение трофики, нейрогуморальные расстройства, заболевания печени, сосудистой системы, сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками (фенацетином и др.), внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангина и др.), воспалительные процессы мочеполовой системы.

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки. Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии.

Реже инфекция в почку проникает урогенным (восходящим) путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием "восходящего" пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.

Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях.

Характеристика микрофлоры при осложненных инфекциях мочевыводящих путей

Возбудители

%
Грамотрица­тельные Escherichia coli 21
Proteus spp. 7
Klebsiella spp. 2
Enterobacter agglomerans 19
Serratia marcescens 4
Pseudomonas aeruginosa 18
Acinetobacter spp. 2
Citrobacter spp. 1
Providencia spp., Morganella spp. 5
Грамположи­тельные Staphyloccus epidermidis 6
Staphylococcus aureus 3
Staphyloccus saprophyticus 4
Enterococcus faecalis 8

Последствия болезни

Головная боль

Во время беременности пиелонефрит диагностируется у 10% всех женщин. При возникновении усиленного давления со стороны плода на мочевыводящие пути на границе второго и третьего триместров возникает данное заболевание. При наличии у женщины недолеченного цистита риск возникновения пиелонефрита возрастает.

Почки являются важнейшим органом в процессе всей беременности, поскольку на них приходится повышенная нагрузка относительно функции отфильтровывать большие объемы жидкости из женского организма. При появлении признаков заболевания требуется срочное и качественное лечение. Без терапии пиелонефрит беременных часто приводит к сепсису, анемии, почечной недостаточности, преждевременным родам по причине интоксикационных процессов.

Заболевание опасно тем, что может вызвать гестоз и эклампсию. Лечиться же самостоятельно при этом очень опасно, поскольку подбор препаратов должен строго регламентироваться отсутствием негативного действия на развитие будущего ребенка. Современная медицина способна преодолеть такое заболевание в период беременности без осложнений как для будущей матери, так и для плода.

Перед планированием собственной беременности каждая будущая мать, имеющая в анамнезе почечные заболевания, обязана пройти консультацию у нефролога. Если функция почек сохранена и женщина не страдает повышенным давлением, пиелонефрит долгое время находится в компенсированной стадии без обострений, то беременеть, как правило, можно без проблем.

Если у будущей матери удалена почка, врачи учитывают ряд факторов для того, чтобы дать однозначный ответ на вопрос – можно ли этой женщине беременеть и рожать. Положительным ответ будет лишь при условии наличия второй абсолютно здоровой почки, способной компенсировать работу отсутствующей, а срок после хирургического вмешательства составляет минимум 1-2 года.

При наличии у женщины врожденных аномалий почек роды могут быть целесообразны также после оценки функции почек и возможных осложнений в период беременности. При хроническом пиелонефрите разрешено планировать беременность лишь при стойкой ремиссии, когда обострений и острых стадий не наблюдается уже как минимум 6 месяцев.

Если противопоказаний для беременности у женщины нет, при ее наступлении необходимо как можно скорее обратиться в женскую консультацию, где будет обеспечен своевременный регулярный контроль функции почек у будущей матери, в случае с пиелонефритом важным, чтобы при малейших осложнениях своевременно обследовать и лечить пациентку.

Любые почечные патологии обычно всегда обостряются в период беременности. Чаще всего это происходит около 15-16 недель срока. При возникновении любых симптомов, связанных с почками (болезненностью, проблемами в мочеиспускании, отечностью, изменением состава мочи) требуется срочная медицинская помощь и госпитализация беременной.

Как правило, при патологиях почек при беременности в конце ее срока возникают сопутствующие осложнения акушерского характера, что обычно приводит к родам путем кесарева сечения.

Главной опасностью для будущего ребенка у матери, страдающей почечными патологиями, является инфицирование малыша, находящегося в утробе матери. Это приводит к развитию инфекцию у ребенка с возможным формированием тяжелых осложнений в организме малыша, которое в дальнейшем будет выражаться постоянными проблемами со здоровьем.

Пиелонефрит матери может приводить к недостаточному кислородному снабжению дыхательной системы ребенка, что сильно затормаживает рост и развитие его внутренних органов. Это в большей степени зависит от того, каким образом у нее протекает воспаление и на какой стадии запущенности оно находится. При своевременной медицинской помощи и соблюдении всех рекомендаций женщина с пиелонефритом способна родить совершенно здорового ребенка.

Антибиотики

Роды при пиелонефрите предпочтительнее через естественные родовые пути, так как при наличии хронического очага инфекции вероятность воспалительных осложнений после кесарева сечения значительно возрастает. Это нужно учитывать в тех случаях, когда кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и необходимо для успешного исхода родов. При невозможности проведения естественных родов подобные факты следует учитывать при проведении операции.

Симптоматика пиелонефрита может разниться, в зависимости от возраста пациента, формы заболевания или его стадии. Также определяющими симптоматику факторами могут выступать половые признаки больного.

Основными симптомами пиелонефрита являются:

  • резкие скачки температуры выше 38 градусов;
  • возникновение интоксикационных симптомов – тошноты, рвоты, головной боли, лихорадки;
  • изменение характеристики мочи – помутнение, лейкоцитурия, бактериурия.

При диагностике заболевания проводят пробу Пастернацкого, который заключается в усилении болезненных ощущений при поколачивании поясничных областей.

У детей главным показателем возникновения пиелонефрита может служить резкое повышение температуры без сопутствующих катаральных либо соматических проявлений. Как правило, при резком беспричинном повышении температуры у ребенка и отсутствии другой симптоматики необходимо в срочном порядке сдать анализы для исключения пиелонефрита.

Кроме лихорадки появляются симптомы интоксикации и дискомфорт в поясничной области.

Выделяют общую и местную симптоматику заболевания. К общим относят понижение работоспособности и аппетита, возникновение головных болей, слабость, ухудшение сна.

Пиелонефрит: признаки, симптомы, лечение и профилактика

К местным клиническим проявлениям начального этапа болезни можно отнести:

  • односторонние ноющие боли внизу спины, которые могут быть как слабо, так и сильно выраженными, и иррадиировать в половые органы, бедро или живот пациента;
  • дизурические жалобы на учащение мочеиспусканий;
  • помутнение мочи, приобретение ею неприятного запаха;
  • озноб, сопровождающий повышение температуры тела, которая, как правило, растет вечером, а утром вновь самостоятельно нормализуется.

При каждом случае обострения пиелонефрита в воспалительный процесс вовлекаются все новые почечные ткани. После воспаления данный участок ткани рубцуется и погибает. Частые рецидивы заболевания приводят к тому, что паренхима почки уменьшается в размерах, и в конечном результате происходит сморщивание почки с полной утратой ее функциональной способности.

Если подобный процесс происходит с двумя почками, возникает почечная недостаточность, которая чревата инвалидизацией необходимостью пожизненной заместительной терапией почечной функции. Для поддержания жизнеспособности организма при почечной недостаточности применяется гемодиализ – искусственное очищение организма при помощи специального фильтрования крови.

Плохими последствиями обладают и недолеченные случаи пиелонефритов. Очень часто болезнь возникает еще в детском возрасте, поэтому важно ее своевременно и полноценно лечить, чтобы ребенок во взрослом возрасте имел полноценное здоровье.

При прерывании лечения заболевания велика вероятность формирования:

  • пионефроза, являющегося следствием туберкулеза почки или вторичного пиелонефрита из-за мочекаменной болезни;
  • педункулита, представляющего собой воспалительный процесс ворот почки, переходящий к ее ножке, провоцируя склеротические изменения;
  • некротического папиллита – омертвления почечных сосочков;
  • хронической формы почечной недостаточности.

Апостематозный пиелонефрит: причины, симптомы и лечение

Пиелонефрит не может пройти для человеческого организма бесследно.

При запущенных случаях пиелонефрита женщины становятся бесплодными. Точнее, способность зачать ребенка теряется редко, но вот возможность его выносить и родить у женщины пропадает. Любая беременность заканчивается срывом на ранних сроках. Если же пиелонефрит возникает у беременной, в данном случае специалисты всеми силами стараются избежать формирования таких осложнений, как сепсис, анемия, почечная недостаточность, преждевременные роды.

Патологическая анатомия

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки.

В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец - клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами.

При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник - солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом;

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани - лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань.

П. отличается очаговым и чаще односторонним поражением почек. Даже при двустороннем поражении степень изменений в различных отделах органа бывает неодинаковой. Значительные трудности представляет гистол, разграничение уриногенного и гематогенного П.

Различают П. очаговый и диффузный. Макроскопически почки при очаговом остром П. не имеют каких-либо специфических изменений, при диффузном поражении они могут быть набухшими с несколько расширенным и дряблым корковым веществом и гиперемированной слизистой оболочкой лоханок.

Рис. 1 — 6. Микропрепараты почек при пиелонефрите. Рис. 1. Серозный пиелонефрит: гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене; Х80. Рис. 2. Очаговый гнойный пиелонефрит: очаг гнойного воспаления (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; Х80. Рис. 3. Острый гнойный пиелонефрит: гнойные цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 4. Острый гнойный пиелонефрит: колонии микробов (синего цвета) в просвете канальцев почек; окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 5. Острый гнойный паранефрит: лейкоцитарная инфильтрация паранефральной клетчатки (указана стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 6. Гнойный пиелонефрит: пласт слущенного эпителия лоханки (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80.

Рис. 1 — 6. Микропрепараты почек при пиелонефрите. Рис. 1. Серозный пиелонефрит: гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене; Х80. Рис. 2. Очаговый гнойный пиелонефрит: очаг гнойного воспаления (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; Х80. Рис. 3. Острый гнойный пиелонефрит: гнойные цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 4. Острый гнойный пиелонефрит: колонии микробов (синего цвета) в просвете канальцев почек; окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 5. Острый гнойный паранефрит: лейкоцитарная инфильтрация паранефральной клетчатки (указана стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 6. Гнойный пиелонефрит: пласт слущенного эпителия лоханки (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80.

При остром серозном П. отмечается отек стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие микроциркуляторного русла (цветн. рис. 1), дистрофически-некробио-тические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимальных тубулоэгштелиальных поражений в составе стромального экссудата имеется примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными.

При очаговом гнойном П. наблюдаются перитубулярные или интра-тубулярные скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов, клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов (цветн. рис. 2 и 3). При диффузном гнойном П. может отмечаться разрушение стенок канальцев (тубулорексис), а иногда и капсулы клубочков (инвазивный гломерулит) с образованием мочевых затеков.

В просвете расширенных канальцев видны белково-лейкоцитарные цилиндры и колонии микробов (цветн. рис. 4). Прогрессирование гнойного воспаления может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, представляющим обширные участки сливающихся гнойников и очагов некроза.

А постематозный нефрит (см.), развивающийся чаще при стафилококковом сепсисе вследствие генерализации инфекции из внепочечных источников, отличается обилием мелких гнойничков преимущественно в корковом веществе, содержащих микотический эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков.

В чашечках и лоханках при гнойном уриногенном П. наблюдается полнокровие сосудов, гнойная инфильтрация их стенок, эрозивно-язвенные дефекты, дистрофия и десквамация эпителия, лимфангииты и флебиты субэпителиальных отделов (цветн. рис. 6). Гнойное воспаление распространяется преимущественно по лимф, и венозным коллекторам стромы отдельных пирамид и в меньшей степени по просвету дистальных канальцев и собирательных трубок.

При затруднении оттока по мочеточникам развивается пионефроз (см.). Уротелий лоханок подвергается уплощению или в виде тонких тяжей врастает в подлежащие ткани, нередко образуя небольшие эпителиальные кисты.

Пиелонефрит при беременности: симптомы, диагностика и лечение

При остром П. с мезенхимальной реакцией на фоне стихания лейкоцитарной инфильтрации отмечается нарастание лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы, постепенно подвергающейся фиброзу.

Хронический П. отличается полиморфизмом изменений, отражающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения.

Макроскопически вид почек при далеко зашедшем процессе характеризуется уменьшением их веса, неравномерным сужением коркового вещества, поэтому на поверхности почек образуются платообразные западения.

Микроскопически при сморщивании почки наряду с обширными полями фиброза с полной деструкцией канальцев и гиалинозом клубочков, а также массивной диффузно-очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов отмечаются значительные участки относительно сохраненной паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата всегда обнаруживается примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Предлагаем ознакомиться  Таблетки 400 мг Нолицин: инструкция, цена и отзывы

Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани с образованием беспорядочно расположенных крупных рубцовых полей, отличающихся от равномерного фиброза при артериоло-нефросклерозе и гломерулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалительная инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона — нефрогидрозом.

Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придает почечной паренхиме микроскопически вид щитовидной железы (так наз. тиреоидизация канальцев). Хотя тиреоидизация канальцев встречается чаще всего при хрон. П., она, как и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, не является его специфической особенностью и наблюдается при ряде других патол, процессов, напр, при хрон, гломерулонефрите, тяжелом артериоарте-риолонефросклерозе, амилоидозе, обширных инфарктах почек и т. п. Окончательный диагноз хрон. П. ставится на основании клин, и патоморфол. данных.

В междольковых и дуговых артериях, а также артериолах нередко наблюдается утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки. Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, расширение мезангиума, синехии отдельных капиллярных петель, белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при П., сопровождающемся артериальной гипертензией.

Размеры и глубина поражения почек при хрон. П. могут быть разными. Т. И. Ганзен (1974) выделяет следующие морфол, формы: хрон. П. с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хрон. П. с исходом в сморщивание почек.

Симптомы

Симптоматика заболевания зависит от того, первичный это процесс или вторичный. Первичный пиелонефрит развивается гематогенным путём, а вторичный является следствием местных нарушений.

Симптомы первичного пиелонефрита:

  • Озноб.
  • Повышение температуры.
  • Усиленное потоотделение.
  • Головная боль.
  • Мышечные и суставные боли.
  • Слабость.
  • Тошнота, рвота.
  • Снижение аппетита.
  • Жажда.
  • Метеоризм.
  • Запор.

Помимо этого, появляются жалобы на неприятные ощущения или боль в поясничной области, с иррадиацией по ходу мочеточников в бедро. Изредка, боль, может отдавать в верхнюю часть тела (живот или спину). Болевые ощущения носят тупой, ноющий характер.

Хронический пиелонефрит: причины, симптомы и лечение

Вторичный пиелонефрит характеризуется значительным усилением местной симптоматики. Боли в поясничной области резко выражены и не имеют тенденции к снижению. Развитие вторичного процесса начинается с сильной почечной колики. Она развивается при наличии конкрементов в почке. Закупорка мочеточника приводит к возникновению сильных болей, нарастанию симптомов интоксикации организма, развитию осложнений.

В большинстве случаев острый гнойный пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционное заболевание, которое представляет угрозу для жизни больного.

Ознобы бывают потрясающими с резким повышением температуры до 39-40 °С, иногда до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется обильный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с высокой температурой и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию.

Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени - у больных с односторонним пиелонефритом. Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Пиелонефрит по мкб 10 — классификация болезни

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе).

У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Гнойные формы пиелонефрита могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, которые значительно ухудшают прогноз, а ряд из них опасны для жизни.

Для воспаления почки характерно сочетание трех симптомов, именно сочетание, а не присутствие одного-двух из тройки. Выраженность их зависит от многих причин: распространенности воспаления внутри почки, состояния иммунной защиты, индивидуальной чувствительности пациента.

Классическая триада симптомов:

  1. Боли в пояснице, поколачивание по ней отзывается нарастанием интенсивности боли.
  2. Высокая температура – лихорадка, часто очень выраженная.
  3. Патологические изменения мочи: большое число лейкоцитов и бактериальная флора.

Если причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей стал цистит – наиболее частая причина заболевания женщин, то возможно частое и болезненное мочеиспускание – дизурия. Продукты воспаления способны вызывать интоксикацию в виде головных болей, слабости, тошноты, жажды, но это неспецифичные симптомы, то есть могут быть при многих болезнях.

При кажущейся простоте диагностический этап один из самых сложных, специалистам клиники Медицина 24/7 облегчает постановку правильного диагноза современное оборудование и собственный профессиональный опыт. 

Диагностика

Диагностика пиелонефрита начинается с анамнеза жизни и заболевания:

  • со слов больного и из медицинской карты поступают сведения касательно инфекционных процессов организма, патологических изменений в органах, заболеваний мочеполовой сферы;
  • для полноты клинической картины записываются все жалобы пациента, касающиеся проявлений пиелонефрита;
  • больной проходит стандартный медицинский осмотр;
  • больной сдает необходимые анализы в лабораторию.

Уросептики при цистите и пиелонефрите — список и описание препаратов

Среди обязательных лабораторных анализов специалисты при пиелонефрите назначают:

  • общий и биохимический анализ мочи и крови;
  • сбор проб по Зимницкому и Нечипоренко;
  • с целью выявления чувствительности к антибактериальным препаратам производится посев микрофлоры собранной мочи.

По результатам обследования можно предположить наличие воспалительного процесса в почках, о чем будут свидетельствовать лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, снижение концентрационной способности почек. При наличии конкрементов, возможна микрогематурия. В общем анализе крови при воспалении будет картина лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, в биохимическом анализе крови – повышение острофазовых белков, отвечающих за воспалительный процесс в организме. При нарушении очечной функции обнаруживается гиперкреатининемия.

Обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, после чего становится возможным определение идеальной терапии против него.

Инструментальная диагностика пиелонефрита подразумевает под собой проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря (иногда других органов забрюшинного пространства), экскреторной контрастной урографии, а также компьютерной томографии.

Дополнительная диагностика пиелонефрита возможна при помощи инструментальных исследований. Видов инструментальной диагностики сегодня великое множество, начиная от радионуклидных ультразвуковых исследований и заканчивая эндоурологическими и рентгенологическими диагностическими методиками.

Чем отличается цистит от пиелонефрита

При этом врачи смогут увидеть в качестве подтверждения возникновения пиелонефрита угнетение функций пораженного патогенной микрофлорой органа, о чем будет свидетельствовать более медленное мочеотделение в области пораженной почки, которое при помощи контрастирующего вещества можно будет легко увидеть.

На ультразвуковом исследовании почек специалист сможет увидеть деградацию параметров или деформацию почек, измерить размеры почечной лоханки, обнаружить ее расширение, ознакомиться со строением паренхимы почек, обратить внимание на наличие рубцов и истончения на ее поверхности вследствие недолеченного пиелонефрита, рассмотреть контуры и рисунок чашечек.

При рентгенографии почек при помощи контраста можно легко рассмотреть мочевыводящие пути, увидеть способствующие пиелонефриту заболевания, такие как обструктивная уропатия. Наличие хронического пиелонефрита будет характеризовать снижение тонуса, огрубение контуров лоханки, расширение и изменение формы чашечки, истонченность паренхимы, искажение контуров почек.

Для оценки функций паренхимы почек врачи проводят радионуклидные исследования с использованием гиппурана и технеция. Накопление радиоактивного препарата в тканях в неоднородной консистенции показывает зону, где происходит склерозирование.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, озноб, боли в пояснице, дизурия) и данных лабораторно-инструментальных исследований.

Анализ крови показывает общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии.

Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя.

При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Достоверным результатом на наличие бактериурии считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (≥ 103/мл).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте.

При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

Обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит).

Гестационный пиелонефрит при беременности: симптомы, влияние на плод и лечение

На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки.

Ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

Радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Диагностическое УЗИ более специфично, но только в комплексе с клиническими симптомами и бактериями в моче. УЗИ выявляет отёчность почечной ткани и даже гнойные очажки в ней. Дополнительная допплерография укажет на изменения почечного кровотока. Если расширены чашечки и лоханка, то можно предположить препятствие нормальному оттоку мочи, что и стало фактором риска пиелонефрита.

При хроническом воспалении почек на УЗИ будет выявлено изменение размеров органа и замещение нормальной ткани рубцовой – нефросклероз. 

Гнойный пиелонефрит — симптомы, диагностика и лечение

Это стандартная и обязательная диагностика при пиелонефрите, дальше программа обследования подбирается каждому пациенту индивидуально.

Диагностические методы включают в себя следующие этапы:

  1. Пальпация спины и живота.
  2. Осмотр и пальпация наружных и внутренних половых органов (независимо от пола).
  3. Лабораторные исследования крови и мочи.
  4. Аппаратное исследование мочевыводящих путей (УЗИ, МРТ, экскреторная урография, термография).

Эффективность лечения

Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, метода лечения. Применение чрескожных методов дренирования позволяет в большинстве случаев добиться адекватного дренирования мочевых путей и гнойно-деструктивных образований почек, в более короткие сроки (1,5-2 раза) ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в почке с восстановлением ее функционального состояния и предотвратить или уменьшить степень выраженности отдаленных осложнений.

Наиболее выраженное нарушение секреторно-экскреторной функции почек возникает у больных с наиболее тяжелым гнойно-деструктивным поражением почек, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.

Декапсуляция почки, которая выполняется всем больным при открытом вмешательстве по поводу вторичного гнойного пиелонефрита, с одной стороны выполняет положительную роль для создания оттока гнойного отделяемого из очагов деструкции, но с другой стороны приводит к спаянию почки с окружающими тканями, ограничению ее подвижности.

Хронический калькулезный пиелонефрит: что это, диагностика и лечение

В дальнейшем это способствует ухудшению лимфооттока и нарушению внутрипочечного кровообращения, что приводит к возникновению или прогрессированию уже имевшейся артериальной гипертензии, а так же способствует развитию хронического пиелонефрита. Кроме того, у больных, которым выполняется открытая операция или инвазивные методы лечения велика вероятность приобретения госпитального штамма, резистентного к антибактериальным препаратам.

После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и динамическое наблюдение за больными.

Латентная стадия заболевания

Латентная форма заболевания имеет слабовыраженные симптомы: головная боль, субфебрильная температура ближе к вечеру и повышенная утомляемость. Наблюдается увеличение образования мочи и снижение ее плотности, гипертензия и развитие анемии. Могут возникать волнообразные рецидивы с периодами активизации и затухания.

Для стадии ремиссии свойственно отсутствие симптоматики болезни. При возникновении инфекционного заболевания, простуды или нарушения параметров питания, возможно возобновление патологического процесса. Поэтому лечение не прекращают, но ограничиваются диетическими рекомендациями и фитопрепаратами.

Прогноз

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, гнойный пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа - почки.

Предлагаем ознакомиться  Что это за анализ коагулограмма крови, расшифровка у взрослых и норма в таблице

По данным отечественной литературы (Ф.П. Капсаргин и соавт.) нефрэктомия (удаление почки) была выполнена у 21% больных с первичным острым гнойным пиелонефритом, что авторы объясняют поздним поступлением больных и далеко зашедшим гнойно-деструктивным процессом. По данным тех же авторов, летальность при остром гнойном пиелонефрите составляет от 3,9 до 48,5%.

При сахарном диабете по данным различных авторов частота нефрэктомий по поводу гнойного процесса в почке составляет от 8,2 до 44,6%. Наиболее высокие цифры летальности (33,3% по данным З.А. Павловской и соавт.) отмечались у больных с сахарным диабетом. Высокая летальность отмечена у больных с такими осложнениями гнойных заболеваний почек и паранефрия, как бактериемический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, сепсис. При развитии уросепсиса летальность достигает 28-80%.

У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.

Прогноз более благоприятен при ранней диагностике и своевременном лечении заболевания. При далеко зашедших анатомо-функциональных изменениях паренхимы почки и мочевых путей он ухудшается. Своевременная интенсивная продолжительная терапия уменьшает частоту рецидивов заболевания и продлевает жизнь больным на многие годы. Стойкой ремиссии удается достигнуть в 50% случаев.

Профилактика: адекватное лечение острого П.; устранение очагов инфекции в организме, особенно заболеваний мочеполовой системы (цистита, простатита, эпидидимита и др.); важна своевременная коррекция нарушений уродинамики при уролитиазе, аденоме предстательной железы.

Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается как у взрослых, так и у детей (преимущественно женского пола). Многие исследователи полагают, что ксантогранулематозный П. возникает в результате длительного лечения гнойного П. антибиотиками, что ведет к изменению свойств микроорганизмов, нарушению метаболизма липидов, флебиту внутрипочечных вен.

При ксантогранулематозном П. происходит разрушение ткани почки с высвобождением липоидного вещества. Возбудителем заболевания является чаще всего протей, реже кишечная палочка, золотистый стафилококк, смешанная флора. Заболевание возникает преимущественно при обтурации мочеточника и поражает одну почку диффузно или отдельные ее сегменты.

В паренхиме почки происходит разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество жира, придающего ей желто-бурый, золотистый цвет. Почка увеличена, бугриста, окутана склерозированной клетчаткой, часто содержащей скопления гноя. В паренхиме находят пластинчатые скопления гранулематозных пенистых клеток — гистиоцитов, содержащих липиды, лимфоцитарные инфильтраты.

Больных беспокоят боли в пояснице и подреберье, повышается температура. Почка обычно увеличена и хорошо прощупывается в виде опухолевидного образования. Часто отмечается артериальная гипертензия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия. При обзорной рентгенографии в почке нередко обнаруживают конкременты, при экскреторной урографин — картину «немой почки».

Дооперационная диагностика ксантогранулематозного П. возможна с помощью артериографии, однако окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства по данным биопсии. Нефрэктомия показана при диффузном поражении почки. В ранней стадии болезни может быть произведено иссечение ксантогранулема-тозных узлов либо резекция почки. Прогноз у большинства больных после операции благоприятный.

Гипертензивная форма. Артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 32% больных хрон. П. Злокачественное ее течение отмечается в 10% случаев. Эта форма П. чаще встречается в молодом возрасте у лиц женского пола. Среди детей гипертензивной формой П. страдают также преимущественно девочки.

Основной причиной возникновения гипертензии при П. является воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки со склерозом сосудов и значительным нарушением кровообращения органа. Сморщивание почки наиболее быстро наступает при нарушенном венозном и лимф, оттоке, что имеет место при педункулите, часто осложняющем П.

Рис. 1. Двусторонняя ретроградная уретеропиелограмма при левостороннем гнойном пиелонефрите (снимок сделан с двумя экспозициями — на вдохе и выдохе): справа видны две тени лоханок и чашечек, отражающие их положение на выдохе (1) и вдохе (2), слева — одна тень (ограничение подвижности почки).

Артериальная гипертензия может возникнуть и в начале П.; в таких случаях, по данным Ю. А. Пытел я (1978), она имеет центральный нейрогуморальный генез, включение почечных и других прессорных механизмов происходит в последующем.

Клин, проявления — длительные головные боли, анемия, жажда, полиурия, иногда субфебрильная температура, снижение работоспособности.

Рис. 3. Левосторонняя ретроградная уретеропиелограмма при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: деформация чашечек, уплощение и атрофия сосочков (1), деформация лоханки (2), сужение и выпрямление мочеточника (3).

Рис. 3. Левосторонняя ретроградная уретеропиелограмма при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: деформация чашечек, уплощение и атрофия сосочков (1), деформация лоханки (2), сужение и выпрямление мочеточника (3).

Рис. 4. Селективная артериограмма правой почки при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: в нижнем полюсе почки обедненность сосудистого рисунка и ампутация отдельных крупных ветвей почечной артерии (указано стрелками).

Рис. 4. Селективная артериограмма правой почки при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: в нижнем полюсе почки обедненность сосудистого рисунка и ампутация отдельных крупных ветвей почечной артерии (указано стрелками).

Радиризотопная ренография, реографии, почечная ангиография являются наиболее ценными диагностическими методами, позволяющими установить наличие П. и локализацию поражения (рис. 3, 4).

Консервативное лечение малоэффективно. Резекция почки или нефрэктомия, особенно в ранних стадиях одностороннего П., приводят у большинства больных к выздоровлению; гипертензия, по данным В. С. Гагаринова и И. С. Камышана (1973), А. Я. Пытеля (1977), исчезает после нефрэктомии в среднем у 70% оперированных. При артериальной гипертензии, обусловленной двусторонним хрон. П., иногда прибегают к операции энтерореваскуляризации почки, к пересадке почки.

Наблюдение за больными

Современное комплексное лечение с помощью открытой операции или малоинвазивных вмешательств и антибактериальной терапии не гарантирует полного прерывания воспалительного процесса в дальнейшем. Такие осложнения как нефросклероз, уролитиаз (мочекаменная болезнь), некротический папиллит, обострение воспалительного процесса, артериальная гипертензия могут возникать в любые сроки от начала заболевания.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и таза при эмфизематозном пиелонефрите: в проекции правой почки видны множественные газовые пузыри неправильной формы (указаны стрелками).

В доступной литературе имеется недостаточное количество данных о функциональном состоянии почек в зависимости от проведенного метода лечения больных гнойным пиелонефритом. Отсутствует анализ частоты возникновения рецидивов, характера, времени и степени выраженности осложнений в различные сроки наблюдения.

С учетом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, включает:

  1. мониторинг артериального давления (ежедневно для пациентов, перенесших открытую операцию по поводу гнойного пиелонефрита),
  2. ультразвуковое исследование с допплерографией,
  3. динамическую нефросцинтиграфию,
  4. общий анализ мочи,
  5. бактериологическое исследование мочи,
  6. рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям),
  7. обследование на инфекции, передающиеся половым путем (индивидуально, по показаниям),
  8. своевременное выявление фоновых урологических и других сопутствующих заболеваний, их лечение.

У больных первичным гнойным пиелонефритом, которым проведена консервативная терапия алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

  1. УЗИ с допплерографией через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Данные сроки наблюдения обусловлены тем, что окончательное восстановление магистрального кровообращения и перфузии паренхимы в зоне имеющегося ранее карбункула происходит не ранее, чем к 6 месяцам наблюдения. При карбункулах более 3 см в диаметре полное восстановление кровообращения отмечено через 12 месяцев после лечения при отсутствии отягчающих факторов. Поэтому считаем необходимым УЗИ-мониторинг именно в эти сроки;
  2. Параметрический анализ - непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия через 6, 12 месяцев. При выполнении динамической нефросцинтиграфии через 6 месяцев при стандартной обработке сцинтиграмм установлено, что у большинства обследованных (больные молодого и среднего возраста) функциональное состояние почек восстанавливается. Локальные же нарушения кровообращения можно выявить только с помощью параметрического анализа. Контрольное исследование больных пожилого и старческого возраста, а так же пациентов с сопутствующим сахарным диабетом целесообразно выполнять не раньше, чем через 12 месяцев, что обусловлено более поздним восстановлением почечной функции у этой категории пациентов.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведено предварительное чрескожное дренирование, алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

  1. УЗИ с допплерографией (через 1, 3, 6 месяцев);
  2. Использование рентгенологических методов исследования (обзорная и экскреторная урография по показаниям) для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
  3. Динамическая нефросцинтиграфия показана через 6 месяцев для оценки функционального состояния почек у больных молодого и среднего возраста. Для пациентов пожилого и старческого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета - через 12-24 месяцев;
  4. Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи необходимо выполнять 1 раз в 6 месяцев при отсутствии обострений заболевания. Особенно значимы эти исследования для больных, страдающих мочекаменной болезнью, так как на камнях формируется биопленка, а инфекция мочевых путей в свою очередь способствует рецидивному камнеобразованию. Своевременное выявление лейкоцитурии, бактериурии позволит провести адекватную антибактериальную терапию и предотвратить развитие острого пиелонефрита.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведена открытая операция, алгоритм динамического наблюдения должен включать:

  1. УЗИ с допплерографией через 1,6, 12 месяцев после проведенной операции, для контроля за пораженной почкой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
  2. Рентгенологические методы (по показаниям) обязательны для больных страдающих мочекаменной болезнью, для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
  3. Динамическая нефросцинтиграфия показана не раньше, чем через 60 месяцев после проведения операции, что обусловлено длительным восстановлением функционального состояния почек и преимущественно у больных молодого возраста без наличия отягчающих факторов. У больных пожилого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета для оценки состояния почечной функции пораженной почки нефросцинтиграфию следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае в сроки свыше 60 месяцев;
  4. Ежедневный мониторинг артериального давления обязателен для больных этой группы, так как в 41% случаев после перенесенного гнойного пиелонефрита отмечено прогрессировать артериальной гипертензии.

Методы лечения

Пиелонефрит

Лечение пиелонефрита основано на воздействии на причины, из-за которых затруднено продвижение мочи или венозное кровообращение в почке (санация источников инфекции в организме), применении антибиотиков согласно антибиотикограмме и стабилизации иммунитета. Терапия пиелонефрита довольно продолжительная. Первый курс лечения длится 1–2 месяца. Целью является постепенное подавление инфекции, пока процесс не осложнился рубцеванием.

Антибиотики должны быть подобраны с учётом чувствительности к преобладающей в мочевыделительной системе микрофлоре. Пока ожидают результаты антибиотикограммы, можно использовать препараты широкого спектра воздействия. При этом антибиотики необходимо менять по истечение определенного времени, чтобы не допустить развития устойчивости к ним возбудителей, обязательно выбирая те, которые не являются нефротоксичными.

Эффективными при лечении пиелонефрита могут быть полусинтетические пенициллины в комбинации с клавулановой кислотой, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, а также средства на основе налидиксовой кислоты, нитрофураны, сульфаниламиды. С патогенетической целью рекомендуется прием ангиопротективных препаратов, таких как трентал, курантил.

Также из медикаментозных средств при лечении пиелонефрита не обходится без витаминного комплекса, позволяющего повышать защитные функции при борьбе организма с возбудителями болезни, а также фитотерапия, а именно растительные противовоспалительные и уросептические препараты и сборы трав.

К популярным рецептам народной медицины при пиелонефрите относятся следующие:

  1. В равных пропорциях измельчают листья манжетки, ягоды можжевельника и крапиву с вереском, затем столовую ложку такой смеси заливают стаканом кипятка и варят в эмалированной посуде на протяжении 5 минут. После остывания отвара его следует процедить и принимать 4 раза в сутки по четверти стакана до конца лечения.
  2. В равных количествах соединяют льняные семена, аир болотный, листья толокнянки, корень солодки, почечный чай и березовые почки, затем 6 столовых ложек такой смеси заливается 1 литром воды и проваривается на медленном огне на протяжении 5 минут. Отвар требуется остудить и процедить. Трижды в сутки за 30 минут до еды пациент должен выпивать по 1 стакану такого отвара, лечение длится 2 месяца, после него рекомендуется пройти повторное обследование.
  3. В равных пропорциях соединить корень петрушки, траву лапчатки, листья грушанки и брусники, взять 2 столовые ложки данной смеси и залить их 2 стаканами кипятка. Смесь проваривают на маленьком огне 5 минут, затем емкость укутывают и настаивают отвар в течение 1 часа, процеживают, пьют теплым 4 раза в сутки по четверти стакана за 30 минут перед едой.

При остром пиелонефрите терапия проводится исключительно в условиях нефрологического стационара, для получения качественной терапии с применением необходимых медикаментов и процедур. При наличии вторичной формы пиелонефрита проводится параллельно терапия фонового заболевания, в следствие которого сформировался пиелонефрит. Например, при мочекаменной болезни часто проводят процедуру катетеризации в мочеточнике.

Важнейшей составляющей терапии, помимо лекарств и медицинских процедур, является соблюдение строго постельного режима, грамотного питьевого режима с продуктами, богатыми на углеводы, кисломолочными напитками, витаминизированная диета.

После основного терапевтического этапа при пиелонефрите обязательно следует восстановительный, который подразумевает обязательное применение спазмолитиков и иммуномодуляторов, дезинтоксикационных солевых растворов, вводимых внутривенно, диуретиков.

Спорт, баня и алкоголь при пиелонефрите

При лечении и реабилитации после пиелонефрита специалисты не запрещают заниматься спортом, однако накладывают определенные ограничения для видов спорта. Идеальной физической нагрузкой будет комплекс упражнений, который поможет нормализации кровообращения в почках, улучшит процессы обмена, уменьшит застойные явления в системе мочевыделения и нормализует давление.

Исключаются тяжелые силовые нагрузки (нарушают почечное кровообращение и приводят к нефроптозу), заниматься комплексами, предусматривающими резкие наклоны, прыжки, скручивания (провоцируют болезненность в почках). Наиболее подходящими видами спортивных нагрузок при пиелонефрите считаются спортивная ходьба, легкий бег, велоспорт, лыжи, некоторые разновидности йоги.

Многие считают баню очень полезной при пиелонефрите за счет ее согревающего эффекта. Поскольку данное заболевание представляет собой бактериальное воспаление почечных лоханок, а посещение бани приводит к тому, что под влиянием высоких температур жидкость из организма начинает выводиться с помощью потовых желез, нагрузка на почки при этом снижается.

При этом параллельно уменьшается объем образуемой и выделяемой мочи, ослабевает кровоток в области почек. В острой стадии пиелонефрита ходить в баню категорически противопоказано. Высокая температура тела и симптомы интоксикации несовместимы с банными процедурами. Только на стадии стойкой ремиссии можно проводить подобные вещи.

При хроническом пиелонефрите баню рекомендуется посещать после устранения очага инфекции, при этом поддерживая температуру воздуха в области 60-70 градусов, а влажность около 30%. Начинать ходить в баню при этом стоит с 30 минут, постепенно увеличивая количество проведенного в парилке времени до 1 часа.

При всей полезности бани существуют патологии в почках, при которых эта процедура окажется вредной.

Употребление алкоголя при пиелонефрите не рекомендуется, в связи с возможностью развития токсического некронефроза и других патологий, приводящих к летальному исходу. При регулярном алкоголизме в случае возникновения пиелонефрита либо при его обострении почечная ткань, ослабленная токсинами из алкоголя, начинает воспаляться, рубцеваться, перерождаться и сморщиваться.

Все это приводит к тому, что почки прекращают функционирование и не могут выводить продукты распада, что служит причиной интоксикации организма. В данной ситуации пациенту проводят гемодиализ, призванный искусственным способом очищать кровь от токсинов. Однако данная процедура поддерживает жизнедеятельность человека лишь на определенный срок. Если продолжать употреблять спиртное, летальный исход будет неизбежен.

Профилактика

Для предотвращения пиелонефрита врачи советуют проводить первичную и вторичную профилактику заболевания. Комплекс мер по недопущению первичного возникновения болезни должен включать в себя немедикаментозную и медикаментозную профилактику. К немедикаментозной можно отнести установление грамотного (достаточного) питьевого режима, недопущение переохлаждения организма, соблюдение постельного режима при любых инфекциях (включая грипп, ОРВИ), иммунологический контроль в случае возникновения иммунодефицитных состояний, недопущение случаев несвоевременного опустошения мочевого пузыря (терпеть нельзя), четкое соблюдение правил интимной гигиены у женщин, ежегодный медицинский осмотр.

К медикаментозным средствам профилактики болезни относится прием таких фитопрепаратов, как Канефрон, в случаях риска развития заболевания в виде осложнения мочекаменной болезни, цистита и прочих. Также всегда следует использовать антибиотики для лечения любых патологий мочевыводящей системы, чтобы не допустить развитие осложнений в виде пиелонефрита.

Вторичная профилактика направлена на то, чтобы минимизировать риск возникновения рецидива пиелонефрита. Она заключена в своевременном выявлении бактериурии путем прохождения профилактических диагностических процедур – сдачи анализов мочи, проведения бакпосева мочи и прочих. Также рекомендуется проводить противорецидивное лечение заболевания, в том числе использовать различные фитопрепараты, антибиотики, бактериофаги.

Профилактика пиелонефрита включает в себя:

  1. Санацию хронических инфекционных очагов.
  2. Выявление и своевременное устранение обструкции мочевых путей.
  3. Соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, и при проведении урологических процедур.

https://www.youtube.com/watch?v=6xISEif0QsQ

Грамотное выполнение профилактических мероприятий, и соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать развития острого пиелонефрита.

, ,
Поделиться
Похожие записи
Комментарии:
Комментариев еще нет. Будь первым!
Имя
Укажите своё имя и фамилию
E-mail
Без СПАМа, обещаем
Текст сообщения
Adblock detector